Код:
[align=center][b]●Кем будете●[/b]
[i]Ваш ответ[/i]
[b]●Что умеете●[/b]
[i]Ваш ответ[/i]
[b]●Доп. связь с вами●[/b]
[i]Ваш ответ[/i]
[b]●Частота посещений●[/b]
[i]Ваш ответ[/i][/align]

Копируем и заполянем.